¿Por qué las aseguradoras niegan tan ligera e irracionalmente reclamaciones de sus clientes? Una explicación racional de una práctica irracional.

·         ¿Es legítimo, por parte de la aseguradora, rechazar u objetar una reclamación?

Lo primero que ha de decirse, en defensa de las aseguradoras y de este maravilloso negocio que tiene todo el potencial de ser un esquema absolutamente benefactor de la humanidad, es que es un deber de las aseguradoras rechazar reclamos de mala fe o injustificados de sus clientes. Entiéndase que las aseguradoras, básicamente, son administradoras de fondos comunes o mutuales que se constituyen con los aportes de personas que tienen en común el hecho de que padecen un mismo riesgo, y lo que se busca con una aseguradora es que ayude a estas personas a asociarse y a ahorrar en común, para apoyarse mutuamente en caso de que alguna de ellas padezca un siniestro.

Por esa razón, cuando alguien hace una reclamación, debe hacerla de buena fe, por lo tanto, no es lógico ni lícito pensar que quien reclama lo está haciendo ante un inescrupuloso rico (la aseguradora) que no pierde mucho si tiene que pagar una reclamación “inflada” artificialmente. No es un acto heroico, de Robin Hood, de quitarle al rico para darle al pobre, el presentar reclamaciones de mala fe, sino que es un acto ilícito que no lesiona realmente a la aseguradora, lesiona directamente a los asegurados que se asociaron para ahorrar en común.

Por lo tanto, no solo es legítimo que una aseguradora rechace u objete una reclamación de mala, fe, sino que es incluso su deber, ya que uno de sus deberes contractuales con todos sus clientes es cuidar de esta bolsa común de dinero que constituyes los asegurados con sus aportes. Cuando lo hacen justificadamente, el rechazar una reclamación es un acto en defensa de todos los asegurados que contrataron con ella.

·         El contrato de seguro como contrato masivo y el incumplimiento eficiente de los contratos (Efficient breach of contracts).

No obstante, lo cierto es que las aseguradoras abusan constantemente de este derecho-deber de objetar reclamaciones, y todo ello tiene razones económicas que lo explican muy bien. El contrato de seguro no es un contrato que se pacte entre dos personas, entre una aseguradora y alguno o algunos asegurados por día, sino que es un contrato masivo que se celebra cientos o miles de veces por día, en situaciones que incluso no se nota que se ha hecho, porque hasta en los cajeros electrónicos o en los supermercados puede salir alguien con un seguro sin siquiera notarlo. De hecho, el contrato de seguro depende de que sea masivo: si no hay una contratación masiva, no se puede constituir un fondo de dinero suficiente para responder por los siniestros que se puedan presentar.

De esta manera, porque las aseguradoras necesitan contratar masivamente con clientes todos los días, es que no están dispuestas a encarecer su operación de venta masiva de seguros ejerciendo diligencia para averiguar por el estado del riesgo del asegurado. Si se dispusieran a hacer esas averiguaciones, por ejemplo, en el seguro de vida, primero, ya no celebrarían cientos o miles de contratos al día, sino solo algunas decenas, porque esas averiguaciones implican tiempo, lo que bajaría su producción notablemente, y segundo, el ejercicio de verificar las historias clínicas, por sí, ya es una actividad costosa: tendrían que destinar personal y recursos para desarrollar esa actividad, lo que encarece su producto y lo hace menos competitivo o les dejaría muchos menos beneficios.

Por lo tanto, lo que las aseguradoras desarrollan es lo que la doctrina ha llamado los efficient breach of contracts:

“La cuestión de la retractación de la promesa se inscribe en la ‘teoría de la inejecución eficaz’ de un contrato (Efficient breach of contrac). A partir del momento en que los intereses económicos de una parte la invitan a escoger una solución distinta de aquella indicada por el sentido literal del contrato, nada podría mantenerla dentro de los vínculos contractuales.”[1]

Es decir, en ocasiones a los contratistas les acomoda mejor, económicamente hablando, violar la ley o el contrato que cumplirlo, porque a la larga les sale más beneficioso económicamente hablando. Eso sucede, por ejemplo, con los tiquetes aéreos: en ese caso se da frecuentemente el llamado overbooking, es decir, que se hacen reservas por encima de las reales sillas disponibles de un avión, ya que estadísticamente se calcula que habrá un número de pasajeros que no van a alcanzar el vuelo, por lo que, si no se vende por encima de las sillas reales del avión, se perderían esos lugares (algo que, incluso, ya está permitido expresamente por el Derecho). Ahora bien, puede suceder (y sucede frecuentemente) que todos los pasajeros de un avión sí lleguen a tiempo, por lo que la aerolínea se verá en la obligación de incumplirle el contrato a los pasajeros más rezagados, pero, en ese caso, calculando las indemnizaciones y compensaciones que debe hacer la aerolínea, para esa empresa es mucho más atractivo tomar el riesgo de sobrevender el vuelo y compensar a los pasajeros defraudados según las tarifas reguladas del transporte aéreo, que avocarse a cumplir fiel y lealmente todos los contratos que celebró la aerolínea. Es eficiente, económicamente hablando, incumplir algunos contratos, porque a la larga resulta un buen negocio.

Lo mismo sucede con el derecho de la competencia o el derecho ambiental. Si no hay sanciones severas por contaminar o por restringir el acceso al mercado de otros competidores, las empresas siempre preferirán contaminar o restringir ese acceso, así los sancionen, porque a la larga, económicamente hablando, es más rentable contaminar o restringir el acceso, y pagar el precio, que comportarse según lo que la ley o el contrato ordenan.

De esta manera, nótese la deslealtad contractual severa que se presenta frecuentemente en el contrato de seguro de vida, por ejemplo, fruto de una política global de las compañías de seguros propia de las lógicas del Efficient breach of contrac: a pesar de que la jurisprudencia constitucional y ordinaria ha fallado de manera reiterada, en contra de muchas aseguradoras, que tienen que investigar el estado de salud del cliente, estas prefieren seguir testarudamente inaplicando los deberes que le ha impuesto el Derecho colombiano, y objetar reclamaciones irracionalmente, porque a la larga es beneficioso económicamente para ellas, esto porque:

Primero, como se explicó, tomar las medidas de diligencia que le impone el Derecho colombiano a las aseguradoras es muy costoso para ellas porque, en primera medida, implicaría celebrar muchos menos contratos diarios, por el tiempo que implica ese esfuerzo, y en segunda medida, porque el mismo esfuerzo ya implica un costo en analistas y funcionarios apropiados para revisar una historia clínica.

Asimismo, segundo, las aseguradoras saben que muchos de los clientes que van a reclamar, por torpeza o desinformación, no lo harán adecuadamente o en el tiempo que corresponde, porque normalmente intentarán reclamaciones por su cuenta y sin la asesoría de un abogado experto en seguros, clientes a los cuales pueden embromar pidiéndoles documentación innecesaria o superflua, como sucede frecuentemente, y mientras todo eso sucede, la corta prescripción del contrato de seguros hará su trabajo, y el derecho a la indemnización se perderá gracias a la sanción de orden público, infranqueable, que es la prescripción, prescripción que las personas del común no saben interrumpir a través del escrito privado del artículo 94 del Código General del Proceso.

Nótese, como ejemplo de esta actitud, lo que pasa en algunos casos: a pesar de que las pólizas o clausulados dicen que la incapacidad se acredita con el certificado en firme de la EPS, en las respuestas que ofrecen las aseguradoras, en donde objetan o rechazan reclamaciones, muchas veces se quieren imponer requisitos diferentes, esto en abierta violación del reformado artículo 1053 del Código de Comercio, el cual se reformó precisamente para evitar que las aseguradoras soliciten abusivamente documentos innecesarios:

“ARTÍCULO 1053. <Apartes tachados derogado por el literal c) del artículo 626 de la Ley 1564 de 2012. Rige a partir del 1o. de enero de 2014. En los términos del numeral 6) del artículo 627> <Artículo subrogado por el artículo 80 de la Ley 45 de 1990. El nuevo texto es el siguiente:> La póliza prestará mérito ejecutivo contra el asegurador, por sí sola, en los siguientes casos:

1) En los seguros dotales, una vez cumplido el respectivo plazo.

2) En los seguros de vida, en general, respecto de los valores de cesión o rescate, y

3) Transcurrido un mes contado a partir del día en el cual el asegurado o el beneficiario o quien los represente, entregue al asegurador la reclamación aparejada de los comprobantes que, según las condiciones de la correspondiente póliza, sean indispensables para acreditar los requisitos del artículo 1077, sin que dicha reclamación sea objetada de manera seria y fundada. Si la reclamación no hubiere sido objetada, el demandante deberá manifestar tal circunstancia en la demanda.”

Como se ha señalado, lo tachado y destacado con color rojo, precisamente, se derogó para que las aseguradoras se detuvieran y no siguieran exigiendo formalidades dilatorias que desaniman a cualquier reclamante inexperto, desánimo al que apuestan las aseguradoras de manera global, y que logran en numerosos casos, relevándose así de pagar las indemnizaciones de manera ilícita.

Por su parte, tercero, también está el endémico mal que padece Colombia, de la proliferación de abogados, lo que agrava esta situación. Como en Colombia cada vez más el número de abogados crece sin control, y cada vez más universidades ofrecen el título de abogado con menos exigencias académicas, la competencia entre nosotros, los abogados, ya no se da en razón a la experiencia o los títulos académicos, sino con base en el precio. De esta manera, es frecuente que los consumidores de seguros, por necesidad económica, acudan a las opciones más baratas y por lo tanto inexpertas en Derecho de seguros, abogados que se ven enfrentados a grandes compañías, las cuales gozan de la asesoría de los mejores y más expertos abogados en seguros, profesionales con dedicación exclusiva al ramo, que se ven representar incontables casos. De esta manera, mediante el uso de las probabilidades, la situación está servida para que el triunfo en los estrados judiciales sea frecuentemente favorable a las compañías de seguros.

Pero cuarto, incluso así venza el abogado a la aseguradora en un caso concreto, o las aseguradoras sean vencidas en unos pocos casos, ello no las hará desistir de su comportamiento desleal porque, económicamente hablando, sale más barato pagar las pocas indemnizaciones que alcancen a triunfar en los estrados judiciales, que actuar leal y diligentemente analizando el estado del riesgo de sus clientes antes de contratar, obligación que incansablemente la Corte Constitucional ha radicado en cabeza de las aseguradoras, pero que sale más eficiente incumplirla a nivel macro o global.

De esta manera, incluso si hay algunas condenas en contra de las aseguradoras, lo lamentable es que esos casos están comprendidos estadísticamente dentro de los casos que pueden perderse para la aseguradora, pero que no harán mella a su malsano negocio, porque a nivel global seguirán beneficiándose de la inexperiencia y buena fe de abogados y consumidores, respectivamente.

·         Las aseguradoras adoptan, pero no adaptan, clausulados y actitudes extranjeras al Derecho colombiano.

Por su parte, otra situación que afecta los derechos de los consumidores de seguros en Colombia a nivel general, que tiene que ver con la forma global de actuar de las compañías de seguros, tiene relación con las imposiciones que les hacen sus casas matrices o las compañías reaseguradoras desde el extranjero.

Las compañías de seguros actúan como lo hacen, rechazando irracionalmente reclamaciones, también porque la mayoría son filiales de casas matrices ubicadas en el extranjero, y en definitiva todas las aseguradoras acuden a reaseguradoras internacionales, entidades que en ambos casos les exigen a las compañías locales ciertos clausulados y formas de hacer. Así, pueden observarse pólizas que en Colombia aseguran el daño fisiológico, voz de daño de la que alguna vez, en los años 90’s, habló el Consejo de Estado, pero que actualmente no es reconocida por el Derecho colombiano. De esta manera, se puede observar cómo se le cobra una prima a un asegurado por la cobertura de un bien jurídico que no existe en Colombia, lo que obliga a pensar que las aseguradoras están enriqueciéndose sin una causa justa, u obliga también a los jueces a hacer esfuerzos hermenéuticos, casi de espiritismo, para desentrañar qué bien jurídico se está protegiendo cuando se menciona el daño fisiológico, para adaptar esa póliza al Derecho colombiano.

Las compañías de seguros locales, en una muy afortunada frase de Fernando Hinestrosa, adoptan, pero no adaptan clausulados y formas de hacer, impuestas desde el extranjero:

“Ello también hace pensar en la exigencia de claridad, precisión, plenitud, concisión y, por qué no, de elegancia en el idioma, especialmente en la redacción de los contratos. Es cierto que el lenguaje abogadil es de suyo pesado, repetitivo, amanerado, en buena medida por la desconfianza inherente al oficio y el ansia de seguridad. Sin embargo, limitando la observación al texto de contratos (minutas o pólizas), es inquietante el descenso de la calidad del trabajo, comenzando por lo más importante: la claridad y la precisión, al que contribuye directa e indirectamente la influencia de las formas y el estilo de culturas jurídicas diferentes, a partir del empleo de términos mal traducidos y de formularios adoptados, pero no adaptados. De ello dan buen ejemplo minutas de pólizas de seguros de riesgos novedosos o más complejos, de nuevas garantías bancarias, de fusiones de sociedades, de adquisición de establecimientos financieros, cuyas ambigüedades son proclives a conflictos, que bien podrían evitarse dándole las partes y los asesores la imp0rtancia y el alcance que merece a la labor de plasmar un clausulado coherente.”[2]

El descenso en la calidad del trabajo jurídico al hacer clausulados y al relacionarse con el consumidor de seguros, que denuncia Hinestrosa, tiene mucha relación, como el autor lo explica, con la imposición de formas de hacer y estilos extranjeros porque en Colombia se emplean formatos mal traducidos e inadaptados a las nuevas realidades constitucionales y legales del medio local, en el cual, lamentablemente para las aseguradoras, se les ha impuesto el deber de investigar las condiciones del riesgo de sus asegurados, al menos en el seguro de vida e incapacidad.

Estas nuevas condiciones jurídicas, se puede apreciar fácilmente, no aparecen expresadas ni en los clausulados de las aseguradoras, ni en sus maneras de hacer o de desarrollar su actividad, porque testarudamente, de espaldas a lo que la jurisprudencia colombiana le indica al gremio asegurador, siguen sin adaptar sus actuaciones y clausulados al medio local.

De esta manera, la testarudez de las aseguradoras tiene otra causa en las imposiciones que les hacen sus casas matrices y sus reaseguradoras, que les obligan a adoptar clausulados y les prohíben adaptarlos, y por esa razón ignoran con desdén el Derecho local, especialmente el constitucional, que les ha impuesto deberes de investigación sobre el estado del riesgo de sus asegurados en el seguro de vida. En otras palabras, las aseguradoras locales no pueden abandonar estas formas de hacer porque de lo contrario perderían el reaseguramiento, porque las reaseguran siempre que se adecúen a unas formas de hacer diseñadas desde el extranjero, y no pueden ir tampoco en contra de lo que sus casas matrices consideran que es el verdadero y único concepto del contrato de seguros, concepto que las casas matrices consideran no está al alcance de juristas y jueces de países subdesarrollados como el nuestro.

Sin embargo, por supuesto, ello no tiene nada qué ver, ni es en absoluto responsabilidad de los consumidores de seguros locales. Los consumidores tienen el derecho legítimo de esperar que, en Colombia, al menos, se aplique el derecho y las directrices constitucionales locales que las altas Cortes, en su función de intérpretes autorizadas del Derecho colombiano, han establecido, función a través de la cual estas Corporaciones les han impuesto a las aseguradoras varios deberes de averiguación o investigación, como pasa en el seguro de vida. Asimismo, los consumidores locales de seguros tienen el legítimo derecho de esperar que los jueces colombianos apliquen el Derecho colombiano por encima de las consideraciones descontextualizadas de las aseguradoras, que insisten en mirar con desdén nuestro ordenamiento local.

De esta manera, en conclusión, aunque es un deber legítimo de las aseguradoras objetar o rechazar reclamaciones cuando a ello haya lugar, en realidad ese mecanismo se ha convertido en una fuente de arbitrariedad por parte de las aseguradoras, que por motivos económicos, se ven incentivadas a ejercer abusivamente ese derecho.

Versión en video:

[1] D. Mainguy citado por Hinestrosa, Fernando. Tratado de las obligaciones II. De las fuentes de las obligaciones: el Negocio Jurídico. Volumen I. Bogotá: Universidad Externado de Colombia. 2015. pp. 173-174.

[2] Hinestrosa, Fernando. Tratado de las obligaciones II. De las fuentes de las obligaciones: el Negocio Jurídico. Volumen I. Op. Cit. p. 458.