El siniestro en el seguro de responsabilidad civil

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Usando como base el texto de Carlos Ignacio Jaramillo Jaramillo, "PANORAMA GENERAL EN TORNO A LA CONFIGURACIÓN DEL SINIESTRO EN EL SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL. –SISTEMA TRADICIONAL O DE ‘OCURRENCIA’–"  se debe decir que el concepto de siniestro en el seguro de responsabilidad civil representa uno de los temas más intrincados, polémicos y controversiales en el ámbito del derecho de seguros.

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A diferencia de otros seguros donde la determinación del siniestro es relativamente sencilla y puntual (como el hundimiento de un barco o la destrucción de un inmueble), en la responsabilidad civil intervienen daños de manifestación gradual o diferida que dificultan fijar el momento exacto en que se materializa el riesgo. El problema central radica en que el riesgo cubierto es, esencialmente, el nacimiento de una deuda de responsabilidad o reparación que grava el patrimonio del asegurado, lo que genera una profunda y acerada divergencia doctrinal sobre cuándo aflora jurídicamente este fenómeno.

Esta complejidad se agudiza por la coexistencia actual de dos sistemas de delimitación temporal del riesgo completamente diferenciados. Por un lado, se encuentra el sistema tradicional o de ocurrencia, cimentado en la materialización del hecho dañoso en sí mismo, y por el otro, el sistema extraordinario, basado no en la ocurrencia, sino en la reclamación que el tercero le formula al asegurado, conocido comúnmente mediante la inclusión de las cláusulas claims made.
 

Esto es, el sistema tradicional es el que se enfoca en el evento dañoso, con todas las complejidades que esto trae, como se verá, y el sistema extraordinario, de claims made, es el sistema que señala que el siniestro es la reclamación que el afectado hace, reclamación que se tiene que dar dentro de la vigencia de la póliza. Este último sistema es implementado por la Ley 389 de 1997, debido a que el otro sistema implica un riesgo enorme e indefinido, ya que el perjudicado por un evento de responsabilidad civil extracontractual tiene 10 años para demandar, años en los cuales la póliza queda en suspenso y afectando las reservas de la aseguradora. Piénsese, por ejemplo, que bajo el sistema tradicional el daño se presentó en 2026, lo cual ya sería el siniestro, pero ese siniestro queda en suspenso mientras el afectado reclama, así que la aseguradora no sabrá realmente cuál es su compromiso patrimonial durante 10 años, y deberá conservar reservas para enfrentar esa reclamación. Para solucionar ello, se implementó el sistema extraordinario, donde se dice que el siniestro no es el daño sino la reclamación, así que lo que se tiene que dar durante la vigencia de la póliza es la reclamación del afectado, lo que le otorga gran seguridad jurídica al contrato de seguro.

Pero, volviendo al texto de Jaramillo, y enfocándonos en el sistema tradicional o de ocurrencia para que se aprecie la magnitud de la dificultad, el problema se fracciona en cinco grandes posturas o teorías explicativas, cada una con sus propios vacíos, deficiencias y críticas sustanciales:
 

Teoría del reembolso o resarcimiento previo

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Sostiene que el siniestro solo ocurre cuando el asegurado, mediante un acto volitivo, realiza el pago a la víctima para reparar el daño. El gran problema de esta postura, hoy considerada en franca crisis y con un valor meramente histórico, es que destruye la función de indemnidad y prevención del seguro, pues le impone al asegurado la pesada e irrazonable carga financiera de conseguir los recursos para pagar primero y después poder obtener el reembolso. Además, lesiona abiertamente los derechos del tercero damnificado, ya que subordina la efectividad de su reparación a que el victimario (asegurado) tenga solvencia económica.

Teoría de la declaración o liquidación de la deuda

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Considera que el siniestro se configura únicamente cuando la deuda de responsabilidad es reconocida y liquidada, es decir, cuando convergen la certeza de la responsabilidad (an debeatur) y la definición exacta de la cuantía (quantum). El problema es que hace depender el siniestro de un proceso de definición (una sentencia judicial o una transacción extrajudicial), otorgándole a dichas liquidaciones un valor constitutivo del riesgo, y no meramente declarativo de un daño que ya existía.

Teoría de la reclamación

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Afirma que el siniestro no es el hecho generador, sino el ataque mismo (la reclamación judicial o extrajudicial) dirigido por el tercero damnificado contra el asegurado. Los problemas de esta tesis radican en que deja la existencia del siniestro al arbitrio y decisión unilateral de la víctima, quien decide si reclama y cuándo lo hace, desvinculando al seguro de la realidad del daño ya causado. Además, expone al asegurado a quedarse sin cobertura si la víctima decide presentar su reclamación por fuera de la vigencia material de la póliza, a pesar de que el accidente o evento dañoso haya sucedido cuando el contrato estaba vigente. Este sería el sistema ya mencionado, de claims made.

Teoría del proceso, hecho o evento complejo

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Intenta conciliar las distintas posturas argumentando que el siniestro no es un acto instantáneo, sino la cristalización progresiva de una cadena de eslabones inescindibles (el hecho, la culpa, el perjuicio, la reclamación y la liquidación) que en la práctica puede tardar meses o años en completarse. Esta teoría es fuertemente criticada por ser facilista y ambigua, ya que pierde la significación típica del concepto y no responde con claridad en qué momento exacto se debe entender realizado el siniestro. Adicionalmente, retarda innecesariamente la obligación de pago de la aseguradora al hacerla depender de factores ulteriores a la causación del daño, y distorsiona el cumplimiento de cargas procesales como el momento exigible para dar aviso del siniestro.

Teoría del surgimiento del débito o deuda de responsabilidad

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Es la postura dominante, defendida por Jaramillo y adoptada por el legislador colombiano en el artículo 1131 del Código de Comercio.

 

Según esta, el siniestro se configura en el momento exacto en que ocurre el hecho externo imputable al asegurado, detonando inmediatamente la deuda de responsabilidad (un pasivo en su contra), con independencia de si ya hubo reclamo. Aunque es la teoría de mayor aceptación, sus detractores argumentan como problema que se centra únicamente en la etapa inicial, ignorando el proceso de maduración en el caso de los "daños tardíos" o diferidos, y que asume el nacimiento de una deuda a cargo del asegurador cuando, en ese preciso momento material, podría no existir un perjuicio económico concreto o líquido.

En conclusión, la base del problema sobre el "siniestro" en esta rama del seguro es definir si su naturaleza corresponde al evento causal, al efecto económico sobre la víctima, a la reclamación, o a una liquidación formal de la deuda.

 

Decisión de la Corte Suprema de Justicia

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Como Corte de casación​​​

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Para la Corte, el Tribunal de segunda instancia ordinaria incurrió en un error de hecho en la valoración probatoria.

El Tribunal había absuelto a los demandados argumentando que no existía prueba de una mala praxis; sin embargo, la Corte determinó que una correcta apreciación del acervo demostraba de manera contundente la culpa médica, reflejada en graves y evidentes deficiencias en la atención brindada a la madre gestante. Las razones específicas que fundamentaron este error de hecho y la consecuente casación se dividen en tres ejes técnicos probatorios que el Tribunal ignoró o valoró incorrectamente:
 

• Omisión absoluta en el diligenciamiento del partograma. El Tribunal restó importancia a la ausencia del "partograma", un registro gráfico obligatorio que funciona como un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir un parto prolongado, según la Norma Técnica para la Atención del Parto del Ministerio de Salud. La Corte evidenció que ningún médico trazó la curva de alerta ni registró en esta herramienta la variedad de presentación (posición) del feto durante la fase activa del parto. Esta omisión fue determinante porque impidió detectar a tiempo la complicación posicional que finalmente obligó a practicar la cesárea de urgencia y causó la asfixia de la bebé.

• Graves irregularidades en la historia clínica. El juez colegiado pasó por alto que la historia clínica estaba severamente incompleta y presentaba tachones y enmendaduras en información crucial. La Corte resaltó que los médicos omitieron consignar datos vitales como la continuidad en el suministro del medicamento para inducir el parto (oxitocina), la actividad uterina y el momento exacto del inicio de la fase de expulsión. Aún más grave, se comprobó un vacío injustificado en los registros por más de cinco horas durante la fase activa del trabajo de parto (entre las 10:00 p.m. y las 3:30 a.m.), lo cual transgredió por completo los deberes de seguimiento médico.

• Incumplimiento de los tiempos de vigilancia exigidos. El Tribunal erró al dar por sentado que la atención fue la adecuada, desconociendo los dictámenes periciales que demostraban que no se acataron los intervalos de tiempo requeridos para vigilar al feto. Los protocolos exigían auscultar la frecuencia cardíaca del bebé (fetocardia) cada 30 minutos en la fase activa y cada 5 minutos durante el expulsivo, frecuencias de monitoreo que no se cumplieron a cabalidad en este caso.
   

En conclusión, la Corte derribó el fallo absolutorio porque el Tribunal omitió valorar estas pruebas que demostraban objetivamente la negligencia del equipo institucional. Al no acatar los protocolos del Ministerio de Salud ni las reglas de su profesión (lex artis), el personal médico no vigiló debidamente a la madre, perdiendo la oportunidad de detectar a tiempo las complicaciones y evitar el sufrimiento fetal prolongado.

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Como tribunal de segunda instancia

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La Corte emite sentencia de reemplazo de la anterior descartada. Al dictar la sentencia sustitutiva (actuando como tribunal de segunda instancia para resolver el fondo del asunto), la Corte Suprema revocó el fallo absolutorio del juez de primer grado y declaró civil y solidariamente responsables a la E.P.S., la Clínica Versalles y al personal médico involucrado. Tras reafirmar la existencia de culpa médica en la atención del parto (lo que llevó a la asfixia perinatal de la menor), los condenó a indemnizar los perjuicios materiales y morales bajo la figura de la pérdida de oportunidad.

 

Respecto de la aseguradora, concretamente la Corte señaló lo siguiente.
 

La Corte abordó el estudio de las defensas de la aseguradora dividiéndolas en dos categorías: aquellas esgrimidas contra la demanda principal (para eximir de responsabilidad a su asegurado) y aquellas dirigidas contra el llamamiento en garantía (para delimitar o enervar la relación aseguraticia propiamente dicha).
 

• Defensas frente a la demanda principal (Responsabilidad Civil)

 

La aseguradora formuló las excepciones de inexistencia de la obligación de indemnizar, inexistencia de nexo de causalidad entre el comportamiento contractual del asegurado Clínica Versalles S.A. y el resultado final y carga de la prueba de los perjuicios sufridos.

El Alto Tribunal determinó que estas defensas estaban encaminadas exclusivamente a enervar las pretensiones de la demanda inicial formulada por los familiares, debatiendo los elementos axiológicos de la responsabilidad civil. Al advertir que estos argumentos versaron en gran medida sobre los mismos ítems propuestos por la clínica y los médicos en su propia defensa, la Corte concluyó que debían correr la misma suerte. De esta manera, puesto que en un acápite anterior de la providencia la Sala ya había dado por demostrada la responsabilidad (comprobando la culpa por las omisiones en el partograma y el nexo causal por la pérdida de oportunidad), procedió a declarar infundadas estas excepciones sin mayor reparo.
 

• Defensa de prescripción extraordinaria derivada del contrato de seguro

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Esta fue la defensa principal de la compañía frente a la acción de la clínica. Mapfre argumentó que, a la luz del artículo 1081 del Código de Comercio, la acción se encontraba prescrita, toda vez que transcurrieron más de seis años desde la fecha del parto (13 de mayo de 2006) hasta el momento en que se contestó el llamamiento en garantía.

La Sala declaró infundada esta excepción realizando una precisión técnica fundamental sobre el inicio del cómputo prescriptivo en esta especie de seguros. Explicó que la correcta hermenéutica del artículo 1081 exige identificar en cada caso la naturaleza específica de la prestación reclamada, pues ello determina cuál es el «hecho que da base a la acción» (para la prescripción ordinaria) y en qué momento «nace el respectivo derecho» (para la extraordinaria).

La Corte enfatizó que las acciones derivadas del contrato de seguro no siempre tienen su origen en un solo acontecimiento, sino que el hito de inicio varía conforme al interés de su respectivo titular (tomador, asegurado, beneficiario o asegurador).

Frente al seguro de responsabilidad civil, la providencia recordó que el legislador previó una regla especial consagrada en el artículo 1131 del Código de Comercio (modificado por la Ley 45 de 1990). De acuerdo con esta norma, la prescripción corre frente al asegurado a partir del momento de la petición indemnizatoria, ya sea judicial o extrajudicial, que efectúe la víctima. Bajo esta directriz, la Corte determinó que el término de prescripción para que la Clínica Versalles exigiera la garantía no arrancó el día del accidente médico o del parto. El tiempo solo comenzó a correr para el asegurado cuando conoció formalmente el reclamo, es decir, con la notificación de la demanda en su contra, evento tras el cual formuló oportunamente el llamamiento en garantía.

 

• Defensas sobre límites de amparos, coberturas y deducibles

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Mapfre propuso las excepciones de límite de amparos y coberturas, sublímite de valor asegurado para los perjuicios morales y límite de responsabilidad de Mapfre, advirtiendo que la clínica había aportado al proceso varias pólizas correspondientes a distintas vigencias. La aseguradora exigió que cualquier eventual condena se restringiera estrictamente a la póliza vigente al momento del hecho dañoso.

En su análisis la Corte acogió favorablemente estas argumentaciones limitativas del riesgo. Precisó que la pretensión de reembolso no podía encontrar asidero jurídico en pólizas con vigencias anteriores o posteriores a la ocurrencia del siniestro. En consecuencia, la Corte ató la condena exclusivamente a las condiciones de la única póliza aplicable al caso, correspondiente a la póliza de Responsabilidad Civil Profesional Clínicas y Hospitales Nro. 1501000006905. Dando estricta aplicación al artículo 1079 del Código de Comercio, la Sala ordenó que el reembolso a favor de la Clínica Versalles debe respetar el tope de la cobertura básica asegurada, equivalente a $300.000.000.

Igualmente, la Corte avaló la aplicación del deducible pactado, ordenando que de la indemnización a reembolsar se descuente el 10% del valor de la pérdida (con un mínimo de $2.000.000), protegiendo el derecho del asegurador a no exceder el monto asegurado ni asumir los valores que por contrato le corresponden al tomador.